Zgłoszenie kandydata
na członka obwodowej komisji do spraw referendum w gminie  ……………………………………………………..
                                                                                                      (nazwa gminy)
w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień ………………………………………….
                                                                                             (podać datę referendum)
W imieniu podmiotu uprawnionego

…………………………………………………………………………………………………..
(nazwa podmiotu uprawnionego)
a)……………………………………………………………………………………………......
(nazwa organu upoważnionego do reprezentowania uprawnionego podmiotu na zewnątrz i adres)
b) jako osoba upoważniona przez podmiot uprawniony
………………………………………………………………………………………………….
(imię (imiona), nazwisko i adres zamieszkania)

zgłaszam kandydaturę:

……………………………………………………………………………………..………….…………, 
(imię(imiona) i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ……………………………………………………………………….…………...........
			(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ……………………………, do składu Obwodowej Komisji do Spraw Referendum 

Nr ……………w ………………………………………………………………….
(miejscowość)

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ……………………………
…………………… i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum.

____________________________	                         _____________________________
(data)						(podpis kandydata na członka Komisji)
____________________________			_______________________________
(data)						(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

							_______________________________
							(czytelne imię, nazwisko, funkcja)